Publisert 30.5.2025
Foto: iStock
Av Ole Texmo
Historikk. Lønning I og II. Norheim-utvalget: Åpent og rettferdig. «Nytte, ressurs og alvorlighet» Nivåer og kriterier. Retningslinjer og prinsipper. Å kunne si nei til noe. Helse og livsstil? «På ramme alvor». Folkehelsetiltak, deler og helhet. Utvidet begrep: «psykisk og sosial mestring».
Tema for denne artikkelen er i hovedsak som overskriften antyder Helseprioritering, og vi begynner med det offentlige utvalget som fikk navn etter formannen Inge Lønning, professor i teologi og Høyremann. Det var Willoch-regjeringen bestående av H, Sp og Krf som pr 1985 oppnevnte dette utvalget som fikk navnet Helseprioriteringsutvalget. I ettertid også kalt Lønning I, da det kom en ny utredning senere som ble hetende Lønning II. Lønning I skulle vise seg å bli den første i en lang rekke, hvor vi i skrivende (mai 2025) stund avventer den sist bebudede.
Utredningen som kom i 1987 het «Retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste» <referanse 1> og presenterte som forslag fem såkalte prioriteringsnivåer, hvorav det høyeste nivået var ment å dekke tiltak nødvendige på grunn av det som ble betegnet «livstruende konsekvenser for enkeltpersoner, pasientgrupper eller samfunnet som helhet». Dersom de ikke ble iverksatt umiddelbart. På nederste nivå ble presentert helsetjenester som nok var etterspurte, men som verken ble ansett for nødvendige. Eller hadde dokumentert nytteverdi. Lønning I definerte også på sett og vis hva som ligger i begrepet prioritering som sådan: «Å kunne si nei til noe».
I 1996 ble det fra Brundtland-regjeringen (Ap) oppnevnt nytt prioriteringsutvalg, med samme formann (Lønning II). Dette utvalget presenterte sin utredning «Prioritering på ny» <referanse 2> i 1997. Det nye var mer eksplisitte kriterier som: Tilstandens alvorlighet, tiltakets forventede nytte og tiltakets kostnadseffektivitet. Med eksplisitte krav om at kostnader bør stå i rimelig forhold til nytte. Nytt fra dette utvalget var også sortering i prioriteringsgrupper: Grunnleggende helsetjenester, utfyllende, lavt prioriterte, og nederst i denne rangordning: tilbud som ikke hører hjemme innenfor det offentlig finansierte helsetilbudet.
Et nytt utvalg navngitt etter ny formann Ole Frithjof Norheim leverte sin utredning 2014 <referanse 3>: «Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten». Fire hovedprinsipper for god prioritering, med målsetting om (kortversjonen): «(1) flest mulig gode levekår for alle, rettferdig fordelt. (2) klare kriterier, (3) systematisk, åpent og med brukermedvirkning, (4) gjennomføring med helhetlige og effektive virkemidler». Hvem kan vel være uenig i slike prinsipper, gitt at dette er virkelig prinsipper. For en filosofisk-etisk skolert skribent, som i tillegg er en ivrig kritiker av språk og velmentheter, tillater jeg meg å stille spørsmål om hva som mon ligger i disse fine ordene som jo ingen kan være uenige i. Betyr prinsippene mer enn papiret de er trykt på? I en tid hvor digitaliseringen har tatt over, fysisk kunde- og klientkontakt er på vei ut, og de som vesentlig holder liv i skogbruket og papirmølla er offentlige etaters trykkerier.
Året etter, i 2015 satte Helse- og omsorgsdepartementet ned en arbeidsgruppe <referanse 4> med mandat til å vurdere såkalt «alvorlighet» som kriterium. Til erstatning for begrepet helsetap. I fremtidsperspektiv. Pr 2016 behandlet Stortinget de tre prioriteringskriteriene nytte, ressursbruk og alvorlighet i spesialisthelsetjenesten <referanse 5>. Vi er godt igang med stadig nye utvalg, og i 2017 oppnevnte Solbergregjeringen (H, Frp, V, Krf) et utvalg til å utrede kriteriene i kommunal helse og omsorgstjeneste. Dette fulgte stort sett forslagene fra 2015-utvalget, og supplerte kriteriene nytte og alvorlighet slik at kategoriene «psykisk og sosial mestring» ble inkludert <referanse 6>.
Som man forstår har helsebegrepet blitt omfattende, som utfordring for offentlig velferd. Nye plussord inkludert i Stortingsmelding nr. 38 (2020-2021) Nytte, ressurs og alvorlighet <referanse 7>. Fram mot dags dato og dagens situasjon på utredningsfronten, har vi i 2024 fått tre rapporter fra ekspertgrupper nedsatt i 2023 av Støres regjering (Ap/Sp). De tre utvalgene har levert sine rapporter <referanse 8> i februar 2024. Som deler av ny prioriteringsmelding i 2025 vi ikke er helt oppdatert på statusen til. Ekspertgrupper har vurdert betydningen av persontilpasset medisin, og om hvordan åpenhet og etterprøvbarhet for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten kan sikres. Med mere.
Jeg kommer ikke usannsynlig tilbake til de tre ekspertgruppene i de to neste artikkeldelene 9 eller 10, mer konkrete fremstillinger om tilgjengelighet, medvirkning, kompetanse og andre plussord. Satt i perspektiv. Hva kan så denne enkle men forhåpentligvis informative oversikten over de viktigste offentlige utredningene (rapporter, meldinger mv) fortelle oss? Enten vi tar oss bryet med å lese oss opp på referansene, eller forholder oss til det massive, den store oppmerksomheten som offentlig velferd er omfattet med. At dette koster, at det også koster å holde utredere med lønn og arbeidsoppgaver, er opplagt, men for å bruke terminologien: Hva er nytten?
Får det konsekvenser og hvordan etterprøves resultatene? Jeg kan ikke gjøre annet enn å vise til de mange referansene. Foreløpig. Det er ikke meningen å raljere over alle utredningene og deres vesen. Dette er seriøse greier, men man aner at det er flere deltakere på ballet som skal vise seg fram, presentere sine ballkjoler og kledninger, ikke bare designere til omslag, figurer mv, men også catchy titler, jf. «På ramme alvor». Tipper man hadde tittelen på denne ute på anbud, med konkurranser og greier, Mat for designere og byråkrater, for ikke å nevne utredningsspråkkonsulenter, jf egne forskrifter. I tillegg til karriereløftene til utvalgsmedlemmene. Jeg nevner som nevnt ikke dette for å raljere (En NOU for noen år siden som skulle si noe vettugt om lakseelver fikk navnet «Til laks åt alle kan ingen gjera». Sant nok forsåvidt). Skjønt kanskje litt.
Derfor en selvopplevd anekdote til illustrasjon. Av flere forhold ved vårt demokrati. Jeg fulgte brukbart med på arbeidet med en NOU om fastsettelse av foreldreskap tilbake i tid. NOU 2009:5 fikk tittelen «Farskap og annen morskap». Ingen skal beskylde meg for å være humørløs. Men dette var ikke morsomt, heller tragisk for hvilke politiske prinsipper og prioriteringer som ble annammet og presentert. Sånn a propos plussord som innflytelse og brukermedvirkning: På innspillsmøte til farskapsutvalget hadde jeg ordet i plenum med utvalgsmedlemmer og høringsinstanser tilstede. Jeg brukte min taletid til å poengterte at det var et misforhold mellom aldergrense for barn, i juridisk forstand, når det gjaldt muligheten til å få vite om sitt biologiske opphav (først ved fylte 18 år, ved myndighetsalder) på den ene siden. Og på den andre: trenden med å høre barn og gi dem medbestemmelsesrett ned i 7 års alder i barnelovsaker.
Dette var storveies, smilte utvalgslederen Aslak Syse, professor i helsejuss: «Det er nettopp denne type innspill vi vil ha». Leter man i NOU 2009:5 derimot er det ingen tegn til slike refleksjoner. Så meget for demokratisk innflytelse og opplysning. Og prinsipptenkning for den del. I dag avholdes lange høringer hvor klokka raskt tikker ned de tre minuttene mer og mindre berørte og berettigede instanser og personer hver får til rådighet. Ingen egentlig dialog med utvalgene. Kanskje like greit hvis det som formidles uansett ikke tas til etterretning. Presentert som del av et større mangfold av synspunkter. For syns skyld gjennomføres høringer, men innspillene drukner i mengden.
En solid trend de siste 20 årene ca. i alle typer av utvalg (også Pressens Faglige Utvalg) kan man få inntrykk av, er å presse fram en type enighet, ofte kalt konsensus, hvor det hele virker mer politisk gangbart, dvs mer tungt og autoritativt. Nyansene og de interessante synspunktene på hele skalaen blir dermed lett borte i dette enighetstyranniet som gjerne bruker «felles forståelse» som plussord. Vi nevnte i forrige del om Avkommersialiseringsutvalget en gjennomført og begrunnet dissens.
Uavhengig av enighet eller uenighet med mindretallet, skjønner jeg ikke helt hvorfor dette er så galt. Hvis det kommer fram flere, gjerne motstridende synspunkter for den del. Ikke helt. Vi må ikke glemme folkehelsa, og tar derfor med et utdrag fra pressemelding i f m et nytt utvalg <referanse 9>. Merk alle plussordene.
«Regjeringen har i Meld St 15 (2022-2023) Folkehelsemeldinga – nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar varslet at det vil bli satt ned et offentlig utvalg som skal utrede og gi råd om prioritering av og mellom folkehelsetiltak. Sykdom og for-tidlig død har store kostnader for samfunnet, og det er behov for å styrke beslutningsgrunnlaget for folkehelsetiltak slik at ressursene benyttes på en mest mulig effektiv måte. Det brede tverrsektorielle folkehelsearbeidet er fundamentet i en helhetlig helse- og omsorgspolitikk og bedre prioritering av folkehelsetiltak vil kunne bidra til å redusere behovet for helse- og omsorgstjenester og helsepersonell.
Det er behov for å utvikle en mer prinsipiell tenkning og mer systematisk vurdering av folkehelsestiltak, og mer transparente beslutningsprosesser ved vurdering av folkehelsetiltak. I Norge er det lang tradisjon for å arbeide systematisk med prioriteringsspørsmål i helsetjenesten og flere offentlige utredninger har vurdert verdigrunnlag og prinsipper for prioritering av helsehjelp. Det inkluderer også prinsipper for prioritering av forebyggede tiltak i helse- og omsorgstjenesten som er rettet mot definerte pasientgrupper og enkeltpersoner. Vi mangler imidlertid utredninger som har vurdert prioriteringsprinsipper for folkehelsetiltak der målgruppen er hele eller deler av befolkningen.»
Utredninger har klare politiske målsettinger og blir ofte fulgt opp av meldinger fra departementene til våre folkevalgte (Stortingsmeldinger). Hvilket indikerer at innholdet er ment å skulle debatteres og behandles på høyeste politiske nivå. Hvor grundig de folkevalgte går inn i kunnskapsgrunnlaget, i påberopelse av «prinsipper» mv, vet vi ikke. Det vil si: noe vet vi fra tidligere erfaringer. Man merker seg at helsebegrepet stadig utvides, jf uttrykk som mestring. Prioriteringer mer komplekse, til tross for kriterier og prinsipper. Og åpenhet. Helse beveger seg over i pedagogikken kan det se ut som. Og livsstils-bransjen, en ytterligere privatisering. Sosial mestring som helseutfordring.
Til slutt i denne artikkelen som fikk et annet preg enn opprinnelig planlagt, men som forhåpentligvis kan fungere som en veiviser inn i utredningsnorge på helsesektoren: Når får vi et utvalg som skal vurdere kriterier for å diagnostisere livstils-sykdommer, eller uhelse som skyldes personlig dårlige valg. Som samfunnet (les: offentlige budsjetter) ikke uten videre skal betale for behandling av. I neste artikkel, hvis helsa holder og prioriteringene viser seg å være gjennomførbare skal jeg ta for meg Helseforetaksmodellen og Samhandlingsreformen. Intet mindre.
Ole Texmo
<Referanse 1> NOU 1987:23 (sammendrag) https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kilde/odn/tmp/2002/0034/ddd/pdfv/154646-nou1987-23.pdf
<Referanse 2> NOU 1997:18 (regjeringen, med videre linker) https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-1997-18/id140956/?ch=4
<Referanse 3> NOU 2014:12 (Åpent og rettferdig) https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/NOU-2014-12/id2076730/
<Referanse 4> På ramme alvor (Rapport arbeidsgruppe) https://www.regjeringen.no/contentassets/d5da48ca5d1a4b128c72fc5daa3b4fd8/paa_ramme_alvor.pdf
<Referanse 5> Stortingsmelding nr 34 (2015-16) https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-34-20152016/id2502758/
<Referanse 6> NOU 2018:16 Det viktigste først https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2018-16/id2622153
<Referanse 7> Stortingsmelding nr 38 (2020-2021) Nytte, ressurs og alvorlighet https://www.regjeringen.no/contentassets/85eb048de42342e4b789913cb8b1b218/no/pdfs/stm202020210038000dddpdfs.pdf
<Referanse 8>: de tre ekspertgruppene januar 2024 https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/ekspertgrupper-for-prioriteringsmeldinga/id3025241/
