Av Ole Texmo
Fotos: iStock
Publisert 6.6.2025
Helseforetaksreformen (2002). Bakgrunn, bevegelser og historikk. Regioner, styring og eierskap. Samhandlingsreformen (2012). Velferdskommunen. Brukermedvirkning og forebygging. Rett behandling på rett sted til rett tid. Kritikk og evaluering. Byråkratisering og markedstenkning.
Folketrygdloven av 1966 er uten tvil en milepæl i norsk historie. Utviklingen av den norske velferdsstaten derfra er sterkt preget av reformer for lovgivning, organisering, styringssystemer, ansvar og eierskap. Mest omfattende er Helseforetaksreformen, også kalt Sykehusreformen, som gjelder ansvar og driften av spesialisthelsetjenesten. Fra reformens iverksettelse pr 2002 overtok Staten ansvaret fra Fylkeskommunene, en administrativ ordning fra slutten av 60/begynnelsen av 70-tallet hvor også videregående skoler skulle drives av den da relativt ferske Fylkeskommunen.
Fra mitt eget oppvekstfylke husker jeg dette, da ingen av de to hovedansvarsområdene fungerte etter hensikten. Godt inn på 70-tallet hvor min bevissthet om ulike samfunnsforhold økte. 70-tallet ble reformtiåret framfor noen, om vi ser det hele i større perspektiv. Skole, velferd, kriminalpolitikk (snillismens begynnelse) og arbeidsmiljølov. Bare for å ha nevnt minst to kontroversielle politiske områder. Dette er også tiden for den privilegerte 68-generasjonens inntog i utdanning og byråkrati. Veksten i velutdannede nye generasjoner som ikke jobbet fysisk, fikk dels utløp i teoretisering og reformiver, et (demografisk) perspektiv som kan vise seg å være interessant. Sammen med bedre fysisk helse og lengre levealder, men også nye problemer som rus og sosiale tilpasningsvansker.
Med Helseforetaksmodellens <referanse 1> innføring, den største reformen uansett sektor i norsk historie, ble det innført nye organisasjonsmodeller og styringssystemer. Vi går ikke spesielt inn på New Public Managment (NPM) her, men denne tenkningen var sterkt tilstede, og har blitt gjenstand for mye kritikk. Ikke bare politisk-ideologisk. Reformen vokste fram dels fordi det i Norge befant seg (for?) mange små sykehus med varierende kvalitet, kapasitet og kompetanse. Mange husker sikkert Sentralsykehusene med bredspektret tilbud. Lokalsykehusene skulle holde seg med spesialister for indremedisin og fødsler. Fra 1974 fikk vi Regionsykehusene, fordelt utover i landet, 5 ialt, hvorav to i Oslo, sykehusene vi kjenner som Ullevål og Rikshospitalet.
Regionsykehusene ble for store og dyre for Fylkeskommunene. Samtidig ble det foretatt politiske og administrative grep for å få ned ventetid på behandling. Fritt sykehusvalg og ventetidsgarantier. Vi er nå godt inn på 90-tallet og det innføres modeller for «innsatsstyrt finansiering» som i kortform (forenklet?) er en kombinasjon av rammefinansiering og aktivitetsbasert finansiering. Hvis leseren synes dette høres teknisk ut, har han helt rett. Jeg går heller ikke inn i enkelthetene her men oppfordrer til aktiv gugling på stikkord da man kan få opp informative og mer utdypende artikler fra medisinske tidsskrifter. Uten for mye stammespråk. For fremstilling av modellen og strukturen viser jeg for enkelthets skyld til Wikipedia oversiktsartikkel som tegner opp kartet <referanse 2>.
De fire regionale helseforetakene er: Helse Nord: Helse Midt-Norge; Helse Sør-Øst og Helse Vest. Disse er organisert direkte under Helse- og omsorgsdepartementet (HDO), hvor ansvaret ligger for spesialisthelsetjenesten, styrt gjennom oppnevnte styrer fra departementet. Det fins naturligvis en rekke lover, vedtekter og oppdragsdokumenter som regulerer virksomhetene. Statlig ansvar består også i å inngå avtaler med private klinikker og ulike aktører, ikke-kommersielle og de definerte kommersielle aktørene/sykehusene, etter anbudsprinsipper. Et annet ord for konkurranseutsettelse.
Et vesentlig grunndokument i norsk reformpolitikk er «En bedre organisert stat» (NOU 1989:5). Her er mye av grunnlaget for senere innføring av New Public Managment (NPM) som tilrettelegger for sammenkobling av kommersielle aktører, tilsynelatende styrt av politikk og fagkompetanse, men åpen for privatisering. Tenkningen (og praksis) er mye kritisert og den som googler litt vil få opp mange artikler. I lengre historisk perspektiv fra før krigen har vernet om Velferdsstaten vært et felles politisk anliggende, mens det mot slutten av 1900-taller fra Arbeiderpartiet særlig med støtte fra SV og partiene enda lenger til venstre ble forsøkt gjort til en ideologisk kampsak. Angivelig mot kommersialisering. Slik er det fortsatt, men er vi tilbake på innføringen av Helseforetaksmodellen per 2002 med sosialdemokratisk tilpasningsreformisme får bildet flere nyanser.
Statsminister Jens Stoltenberg (Ap) ivret stort og Helseforetaksreformen ble innført påfallende raskt etter vedtak på Arbeiderpartiets landsmøte høst 2000. Storkoalisjonen med Fremskrittspartiet og Høyre som støtter til Ap sørget for stortingsflertall vår 2002. Foretak som selskapsform fikk preg av konserndrift, med sterke innslag av NPM. I seg seg selv en rød klut for mange kritikere som også hevdet at offentlig helsevesen blir underminert innenfra. Merk at kritikken også kommer fra fagfolk direkte berørt. Et kraftig voksende styringsbyråkrati, med de edleste intensjoner, svekker helsevesenets grunnleggende medisinske kompetanse. Byråkratiet overtrumfer i verste fall fagene.
Samhandlingsreformen <referanse 3> ble formelt satt i gang fra 2012, med mål om å utvikle helhetlige pasientforløp, bedre forebygging, økt brukerinnflytelse, samt sikre en bærekraftig utvikling. Noenlunde korrekt sitert fra offisielle beskrivelser. Ordene er ikke utypiske for språket som har utviklet seg, bruken av adjektiver som «bedre», «økt». Det var bra nok før men nå skal det jaggu meg bli enda bedre. Jeg har i mente en NOU for noen år siden, kalt «Et enda bedre barnevern». Som om det var mulig å gjøre barnevern mer unødvendig utvidende og utspekulert. Ironi tilside. Som kjent (?) har også barnevernet gjennomgått sine reformer for ansvarfordeling mellom stat og kommune. Ikke like (er)kjent er deres vekstsmerter og byråkratiseringstendenser.
For samhandlingsreformen, som vi ikke ironiserer over her, iallfall ikke foreløpig, var det en utfordring å bedre samarbeidet mellom kommunal helse og omsorg for store pasientgrupper (eldre pasienter og de med såkalt sammensatte behov) og spesialisthelsetjenesten. Slikt samarbeide kalles vertikal samhandling, viktig bl.a når ansvar for pasienter flyttes mellom sykehus og kommuner. Samtidig, eller parallelt med reformen som ble lansert av den rød-grønne regjeringen Stoltenberg (Ap, Sp og SV) i 2009, pågikk en type lov-harmonisering vi heller ikke skal ironisere over. Helse- og omsorgstjenestene i kommunene var hittil regulert av Kommunehelseloven, og av lov om sosiale tjenester. Fra innføring av samhandlingsreformen pr 2012 ble det en lov å forholde seg til.
Vi nevner også fastlegeordningen som med reformen skulle styres noe strammere. En annen begrunnelse for reformen var ønske om å overføre (tilføre?) oppgaver og ressurser fra sykehusene til kommunene. Med økt ansvar hos kommunene forestilte man seg at forebygging som satsningsfelt ville føre til færre sykehusinnleggelser og liggetid. Og behandling nærmere hjemmene. «Rett behandling til rett tid på rett sted» var ingenlunde et dårlig slagord. Supplert med plussord som «helhetlig og koordinert helse og omsorgstjeneste, tilpasset den enkelte bruker».
Mens Helseforetaksreformen overførte eierskap og ansvar fra fylkeskommune til Staten, var bevegelsen i Samhandlingsreformen å gi kommunene mer ansvar. Å følge utviklingen i helsenorge fra 90-tall og fremover i tid er et studium i seg selv. En (av flere) helsepolitisk linje kan forsøksvis trekkes tilbake til NOU 1991:10 «Flere gode levekår for alle» (merk tittelen) om folkehelsearbeid på tvers av samfunnssektorer. Velferd har som begrep og på mange områder, politisk og lovgivermessig, for ikke å nevne utdanning og forskning, vært en solid vekstnæring. Politisk har det vært markerte uenigheter (se to neste avsnitt), men i realiteten og det praktisk parlamentariske liv ikke store nok kontroverser. Iallfall ikke som har skapt parlamentarisk ugreie eller regjeringskriser.
Bruker vi uttrykket «Velferdskommunen» var og er det hovedsakelig tre områder som endret seg: Vi fikk en «bevegelse» fra institusjon til hjemmetjeneste, med mer hjemmesykepleie og mindre praktisk hjelp for eldre. Det skjedde en forskyvning fra omsorg for eldre til omsorg for yngre. En vesentlig intensjon med reform og ny lov (om Helse og omsorgstjenester, vedtatt 2011) var å bremse veksten i utgiftene i helsevesenet ved å sette tiltak iverk på såkalt lavest mulig nivå, eller «beste effektive omsorgsnivå». Ifølge dette «prinsippet» skulle kommunene dermed også bidra til å finansiere spesialisthelsetjenestene. Tanken var (intensjoner med et finere ord) at kommunene dermed ville satse mer på forebyggende arbeid for å redusere etterspørsel etter spesialisttjenestene.
At kommunene fikk mer økonomisk ansvar i allerede trengte situasjoner, ble et tema i Stortinget, hvor opposisjonen med H og Frp som de største partiene gikk imot kommunal medfinansiering. Den rød-grønne koalisjonen samlet seg og vedtok at kommunene skulle være økonomisk medansvarlige for bruk av spesialisthelsetjenester. Med visse unntak for kirurgi, fødsler og behandling av nyfødte. Det hører med til historien at Solberg-regjeringen (H, Frp, Krf, V) per 2015 avviklet ordningen. Som et løfte før stortingsvalget 2013 blant annet.
Samhandlingsreformen ble evaluert av Riksrevisjonen i 2015 <referanse 4> og av Forskningsrådet i 2016. <referanse 5> Hvor Riksrevisor var kritisk til manglende oppfølging av kapasitet og kompetanse, og for mer konkrete tilbud som i intensjonene ikke var fulgt opp, f.eks. «øyeblikkelig hjelp døgntilbud» (ØHD), var Forskningsrådet mer positiv. Konkret til intensjonene om å styrke folkehelsetilbudet i kommunene, og tverrsektorielt samarbeide, et nytt plussord i velferdsterminologien. Enda mer konkret til «mer forebygging og helsefremmede tiltak». Som vi har nevnt noen ganger er dette ikke til å spøke med eller ironisere over. Forskning er som sagt og som kjent en viktig vekstnæring. Det kan koste å legge seg ut med dem som vedtar bevilgningen for offentlig finansierte virksomheter.
Folkehelseloven som en del av Samhandlingsreformen ble vedtatt samtidig med ny Helse og omsorgstjenestelov (2011). Denne loven bygde på fem «prinsipper», formulert som prinsippet om helse i alt vi gjør; om utjamning; om føre var; om medvirkning; og prinsippet om bærekraftig utvikling. Kjente ord og uttrykk. Helsefremmende arbeide skulle forutsetningsvis foregå på tvers av samfunnssektorene. Hvor effektivt og nyttig denne teorien satt ut i praksis egentlig er og har vist seg, står foreløpig åpent. Foreløpig. Folkehelse kan raskt vise seg å bli et «alt og ingenting» begrep, hvor politisk-ideologiske føringer bestemmer, og ikke strengere faglig forankrede metodekrav. Slik vi har sett for psykonomiseringen av samfunnet (se artikkelseriens del 3).
En innvending fra denne skribent til slutt her: Hvor mange flere byråkrater må til for å sikre ivaretakelse av de tverrsektorielle hensynene inneholdt i Folkehelseloven? Og hvor mange profesjonsstrider kan vi regne med å få når og hvis helsefag og byråkrati ikke snakker samme språk? Når tverrvitenskapen setter seg på tverke. I neste og siste del summerer vi opp, trekker noen flere linjer og nøster noen flere tråder. Kanskje løser vi også opp i noen knuter.
Ole Texmo
Referanse 1: Helseforetaksreformen
https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop-120-l-20112012/id683103/?ch=3
Referanse 2: Helseforetaksmodelllen
https://no.wikipedia.org/wiki/Helseforetak
Referanse 3: Samhandlingsreformen
https://www.regjeringen.no/contentassets/d4f0e16ad32e4bbd8d8ab5c21445a5dc/no/pdfs/stm200820090047000dddpdfs.pdf
Referanse 4: Riksrevisjonens evaluering av Samhandlingsreformen
https://www.riksrevisjonen.no/rapporter-mappe/no-2015-2016/ressursutnyttelse-og-kvalitet-i-helsetjenesten-etter-innforingen-av-samhandlingsreformen/
Referanse 5: Forskningsrådets evaluering av Samhandlingsreformen
https://www.forskningsradet.no/siteassets/publikasjoner/1254019340907.pdf
Jeg har ikke linket til alle NOU-referansene, men oppgitt enten tittel eller også år. Man kan gugle på «Helseforetak» og «Samhandlingsreform» eller enkelt og greit «helsereformer». De som vil lese seg opp har nok å ta fatt i. Ingen fritidsproblemer lenger.
En fagbok jeg har lest endel i brukt aktivt her og der skal oppgis som kilde. Det er: Ellingsæter, Anne Lise, Aksel Hatland, Per Haave og Steinar Stjernø: Den nye velferdsstatens historie. Ekspansjon og omdanning etter 1966. Gyldendal Akademisk. Oslo. 2020. I særlig grad kapitlene 22 og 23 om «Helsepolitikk mellom praktisk problemløsning og ideologisk nyorientering» (om bl.a. Helseforetaksreformen») og «Brudd og kontinuitet i velferdskommunen» respektive. Og kapittel 32 om «Velferdskommunen i vekst og endring» (om Samhandlingsreformen).
